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  • 新華通訊社主管

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    利刃出鞘 打擊騙?!傲闳萑獭?
    2022-04-27 記者 梁倩 北京報道 來源: 經濟參考報

      近日,國家醫保局通報華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(以下簡稱“同濟醫院”)開展專項飛行檢查結果,確認2017年1月至2020年9月期間,同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題,騙取醫?;鹬Ц都s2334萬元。此外,同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?;?107萬元,目前仍在進一步核實處理中。

      4月26日,甘肅省政府召開新聞發布會介紹,到12月底,甘肅省將持續開展打擊“假病人、假病情、假票據”欺詐騙保專項整治行動。重點聚焦基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、社會辦定點醫療機構,以及篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫?;?、醫??ㄟ`規兌付現金等重點領域。

      業內人士表示,目前,醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,對騙保堅決“零容忍”,讓違法者無處遁形,確保醫?;鸢踩?、高效、合理使用。

      串換、虛記高值醫用耗材騙保

      國家醫保局通報顯示,根據舉報線索,今年3月聯合國家衛生健康委、市場監管總局,對同濟醫院進行飛行檢查,發現2017年1月至2020年9月期間,同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題,騙取醫?;鹬Ц?334余萬元。

      根據媒體報道,2022年3月,有業內人士舉報,隨后,國家醫保局聯合國家衛健委、市場監管總局等,組成高規格調查專班進行飛行檢查,重點調查同濟醫院植入體內的骨科耗材醫保結算價格。最終查明,同濟醫院存在以次充好等騙取醫保行為。例如植入體內的鋼板是200元,醫院卻寫成600元,這不僅造成醫?;鸬膿p失,更增加了患者負擔。

      根據2021年5月1日起實施的《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定,騙取醫療保障基金支出的,由醫療保障行政部門責令退回,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務,直至由醫療保障經辦機構解除服務協議。

      在此背景下,武漢市醫保局對同濟醫院自查中主動退回的1915.75萬元處以2倍罰款共3831.5萬元;對檢查發現的騙取金額418.62萬元處以5倍罰款共2093.1萬元,合計處罰5924.57萬元。同時,責令該院暫停骨科8個月涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。目前,醫?;饟p失已全部退回,罰款已全部執行完畢。

      國家醫保局相關負責人表示,醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”,任何違法違規使用醫?;鸬男袨?,損害的都是全體參保人的權益,醫保部門將以“零容忍”的態度嚴肅查處。對涉案定點醫療機構,按照相關法律法規,不僅要處以行政罰款,還要暫停直至解除醫保服務協議;涉及犯罪或其他領域有關問題的,還要向司法、紀檢監察、衛生健康等部門移送。各定點醫療機構要以同濟醫院違法違規案件為戒,樹牢守法意識,自覺規范醫療服務行為,為參保人員提供合理優質的醫療服務,切實履行好規范使用醫?;鸬闹黧w責任。

      江西省醫療保障局待遇保障處原處長蔡海清表示,國家和地方各級人民政府不斷強化醫?;鸨O管、對騙保行為持續保持高壓態勢的當下,同濟醫院違規行為的曝光無疑再一次證明了醫?;鸨O管所面臨的形勢之嚴峻、任務之艱巨和問題治理之復雜。

      蔡海清說,此前一些地方檢查僅針對定點零售藥店、民營和基層醫療機構這些“軟柿子”,不敢碰公立大型醫療機構這些“硬骨頭”,這次檢查更證明了下一步仍應加大力度,確?;鸢踩?。

      值得注意的是,除了骨科存在問題外,此次飛行檢查還發現同濟醫院2021年其他醫療行為涉嫌違規使用醫?;?107.41萬元。這意味著,同濟醫院未來還將面臨檢查組在核實處理后進一步的處罰動作。

      花樣繁多騙保頻發

      有業內人士表示,虛構藥品、耗材是騙保的主要手段,例如,串聯收費、重復收費、虛假收費,或將本來沒有消耗的耗材在財務系統中記做已使用。這其中高值耗材由于價值高,騙保金額也會非常巨大。

      另有報道顯示,除了串換醫用耗材,在騙保案件中,部分醫院明知國家禁止重復使用一次性醫療器械,卻仍然讓患者使用,并收取與全新醫療器械一樣的費用,走正常的報銷流程,以騙取醫?;?。

      2022年1月27日,北京市醫療保障局對莆田系北京前海股骨頭醫院罰款1.42億元,該醫院的違法事實為以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出。創下監管部門對單個醫院騙保處罰的歷史紀錄。

      2021年,鄭州市第六人民醫院被舉報存在以次充好“套標”使用耗材違規結算醫?;?。經查,該院骨科、骨結核科在2020年4月至2021年4月期間,為62名患者實施傳統開放式骨科手術,植入459枚普通椎弓根螺釘,但按微創型椎弓根螺釘(長尾型)招采、登記、貼標、收費,涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫?;鹬С?,違規金額174萬元。最終,鄭州醫保局做出870萬罰款,并暫停相應科室6個月的醫?;鸾Y算服務。

      看似規模不大的基層醫療機構騙保更為隱蔽。根據最高人民法院刑事審判第三庭公布的懲處醫保騙保犯罪典型案例顯示,北京市大興區黃村鎮車站中里西區社區衛生服務站系市定點醫保機構,2011年至2017年間,法人靳某與時任衛生服務站藥房負責人羅某,通過單位職工收集大量醫???,采用虛假入庫單、虛增藥品數量等方式虛開藥品騙取國家醫保資金,并根據相應醫??_取醫保資金的數額,向提供醫??ǖ娜藛T分成。

      此外,部分藥企也參與其中。2022年1月29日,深圳醫保局透露,根據舉報線索,于2021年7月對阿斯利康進行核查,發現該企業員工涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結果騙取醫?;鸬男袨?。后在國家醫保局指導下,聯合深圳市公安局等相關單位進行專案查辦,抓獲涉案人員17名,并依法采取刑事強制措施。

      國家醫保局相關負責人表示,已對阿斯利康中國有關負責人進行了約談,通報了案件階段性調查進展,要求阿斯利康中國嚴格遵守法律法規,全力配合有關部門做好后續調查,并立即開展內部排查整改、堵塞營銷監管漏洞。

      “零容忍”打擊騙保

      自2018年,國家醫保局聯合國家衛健委、公安部、藥監局等部門部署開展打擊欺詐騙保專項行動以來,已累計追回近583億元。

      一位業內人士坦言,醫保詐騙作案過程隱秘,很多沒有直接受害人,合伙一方都“受益”,打擊難度難上加難。例如:回收藥品,開藥者騙取藥物獲得一定資金,經營者收購價格和轉賣價格之間存在較大獲利空間,獲得利潤。規模更大的便勾結醫藥機構、醫保定點藥店或其工作人員合伙騙開藥品。

      蔡海清表示,目前地方基金監管人員在思想上還存在顧慮,不敢深挖嚴查,不敢從重從快處理。甚至國家飛檢組查出的問題,不僅不乘勝追擊,反過來還幫忙捂蓋子,幫忙說情打招呼,也不敢曝光案件,擔心給當地黨委政府抹黑,使基金監管的威力大打折扣。

      在醫?;鸨O管力度不斷加強的當下,曝出“同濟醫院事件”,說明依然有少數醫藥機構及其工作人員對加強醫?;鸨O管的必要性和重要性認識不足,對防范欺詐騙保行為的重視程度還遠遠不夠,還沒有全面繃緊規范診療、合法經營這根弦,依然存在僥幸心理。

      蔡海清建議,全面建立全領域、全流程、全方位、全民動員、部門聯動、多方協同的醫?;鸨O管體系,不斷提高監管對象的自律意識,營造良好的社會氛圍,凈化制度運行環境,構筑起護衛醫?;鸢踩摹般~墻鐵壁”。

      例如,全面推行“雙隨機、一公開”醫?;鸨O管機制,建立和完善日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查等相結合的多形式檢查制度,將醫保支付范圍的醫療服務行為和醫療費用全部納入監管范圍,實現“全領域”監管。進一步完善藥品、診療項目和醫療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學知識庫,完善智能監控規則,加強大數據應用,強化事前、事中監管,提升智能監控功能,不斷加強對定點醫療機構臨床診療行為的引導和審核。

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